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小耳畸形伴发外耳道闭锁形态功能重建

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  先天性小耳畸形是常见的体表出生缺陷,其主要治疗方法是耳廓再造术。由于耳廓具有复杂的表面结构和立体形态,耳廓再造术一直是外科具挑战的手术之一。外耳道闭锁主要导致传导性耳聋,随着耳显微手术和颞骨高分辨CT的应用,耳道口成型手术能够显著提高患者听力,但传统手术方法仍然面临再耳畸形矫正道术后狭窄、闭锁的难题。

  采用分期手术修复的方法,第一期:残耳后乳突区皮肤定量扩张器置入;第二期:立体耳廓支架耳廓再造术;第三期:耳甲腔成形和耳道口成型术

  第一期:切口线选择在残耳后乳突区,分离层次为皮肤下浅筋膜层次,扩张器放置于分离的皮下腔穴中。扩张器远端的注射壶放置于颈部皮下组织。常规放置由引流管和引流瓶组成的负压吸引装置。切口缝合时需要进行皮下组织和皮肤分层缝合。组织扩张器放置术后7d~10d开始进行注水。我们使用生理盐水,常规每周注水3次,每次注水约5ml,使无毛发皮肤得到充分扩张。注水结束后,维持扩张1个月。

  第二期:肋软骨切取时,采用保留部分软骨膜的肋软骨膜下层次剥离,只切取肋软骨浅面的肋软骨膜。肋软骨切取时,第6、7或8肋软骨要求应该分别尽量完整切取,如果长度足够,成人患者只需切取1条肋软骨;部分儿童患者需要采集第7、8肋软骨和纵行剖开的第6肋软骨。对于儿童患者,我们将第8肋切削、弯曲形成耳轮支架;第7肋做成支架主体,通过削切部分肋软骨,凹陷部分形成三角窝和舟状窝,突出部分构建了对耳轮和上脚、下脚;将第6肋加工成“楔形”基座叠加在主体背面,使支架置于残耳后乳突区部位后能竖立,形成和对侧基本对称的耳颅角,同时保留了足够的空间构建耳甲腔。对于成人患者,肋软骨宽大且厚者,我们仅采用1条肋软骨就能够形成肋软骨支架。

  耳前皮瓣形成时上方和后方切口沿扩张皮肤的上缘和后缘切开,下方切口自残耳中下部呈弧形向后连接于后缘切口。全层切开扩张皮肤,在扩张包膜表面剥离形成耳前皮瓣。耳后筋膜瓣的设计呈“半圆形”,剥离范围为扩张器外周2-3cm。切取时耳后筋膜瓣上部在颞深筋膜浅面掀起,下部在胸锁乳突肌浅面掀起,前面与耳前皮瓣共蒂。耳廓支架放置于耳前皮瓣和耳后筋膜瓣之间;耳前皮瓣从前方覆盖耳廓支架的前面部分和部分耳廓支架后方;耳后筋膜瓣从后方向前包裹耳廓支架,远端固定于支架的耳轮部分,筋膜瓣后方表面行皮片移植。

  第三期:以耳甲腔前方为蒂设计半径为1cm的半圆形耳甲皮瓣,全层切开皮肤,然后将皮瓣自身折叠形成耳屏。对于耳甲皮瓣下方包括残耳软骨在内的软组织要进行切除,深度达乳突区骨膜层,用以加深耳甲腔。外耳道成形采用直入式径路,在颞线、颞颌关节和筛区前缘之间的三角区钻磨骨质,参照颞骨CT片中显示的外耳道和鼓室的位置及周围结构情况,向内逐渐磨去骨质,直到鼓室。然后磨去鼓室外侧壁的闭锁骨板,同时扩大外耳道至直径1cm左右。在再耳畸形矫正廓上方做长约3cm纵行切口,全层切开皮肤和颞浅筋膜,在颞中筋膜层次分离显露颞筋膜。在颞肌表面形成蒂在下方的“舌形”筋膜瓣,大小约4x2cm2,将其向下翻转经过耳廓支架下方,覆盖于外耳道、听小骨表面。胸基础医学部切口切取6x2cm2皮肤修剪成中厚皮片,覆盖于颞筋膜表面,以碘仿纱条填塞,14d后拆除缝线。

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